2025 年 12 月 7 日，国家医保局、人力资源社会保障部正式发布《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025 年版）》，以及我国首个《商业健康保险创新药品目录（2025 年）》。这两份目录将于 2026 年 1 月 1 日起在全国统一实施，既扩大了基本医保的用药保障范围，又打通了商业保险的补充保障通道，参保人的健康 “防护网” 更结实了！下面就用一篇文章，给大家把政策重点讲明白。一、新版医保目录114 种新药加入，重点病种保障再升级这是国家医保局成立以来的第 8 次目录调整，已经形成了规范的调整机制，核心就是 “保基本、补短板、鼓励创新”—— 既要让大家用得上急需药，又要让医保基金花得值。1. 目录 “新陈代谢”，总数达 3253 种新增 114 种药品其中 50 种是国内自主研发的 1 类创新药，涵盖了肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域。比如之前没纳入医保的三阴性乳腺癌、胰腺癌、肺癌等癌症用药，朗格汉斯细胞组织细胞增生症、螯合剂不耐受型地中海贫血等罕见病特效药，还有糖尿病、高胆固醇血症的新机制药物，现在都能走医保报销了；儿童血液肿瘤、难治性癫痫等适应症药品还单独列名，保障更精准。调出 29 种药品这些都是临床没供应，或者有更好替代药的品种，其中 9 种还有相同治疗成分的其他剂型留在目录里，不会影响大家用药选择。2.报销规则更清晰，不用怕 “看不懂”支付标准有讲究谈判药品和竞价药品实行全国统一支付标准，谈判药品的支付标准包含医保基金和个人共同承担的全部费用，具体分担比例由各地确定；竞价药品和国家集中带量采购的药品，要是实际售价超过支付标准，超出部分个人承担，低于支付标准就按实际价格报销。有 “*” 标识的支付标准不公开新版目录里，部分药品的医保支付标准旁有 “*” 标记，各地不会在公开渠道公布这些标准，大家按规定报销即可。医生用药不 “受限”医保支付范围是报销依据，不是修改药品说明书。医生会根据患者病情合理用药，不受医保限定范围影响；如果医保支付范围表述得简单，就以药品说明书为准。3.过渡期保障用药连续，不用担心断药这次调整中，有些谈判药品因为没成功续约被调出目录，为了不让大家断药，专门设置了 6 个月过渡期（截至 2026 年 6 月底），过渡期内医保基金还能按原来的标准支付。各地也会做好衔接，指导医院及时替换药品，保障用药不断档。
二、首个商保创新药目录：19 种高值药有了新保障这是国家首次推出商保创新药目录，专门纳入那些临床价值大、创新程度高，但超出基本医保保障范围的 “高价药”，让商业保险来补位，形成 “基本医保 + 商业保险” 的分层保障模式。1.19 种药品入围，覆盖重点病种目录里的 19 种药，涉及肿瘤、罕见病、慢性病等领域，包括大家关注的 CAR-T 细胞疗法、神经母细胞瘤双靶药、戈谢病酶替代疗法，还有阿尔茨海默病治疗药品等，其中 9 种是 1 类新药。这些药年治疗费用较高，之前基本医保不报销，现在有了商保目录，商业健康保险、医疗互助等可以参考使用。2. 商保目录怎么用？有这些关键信息医保不支付，商保来补充商保创新药目录里的药品，医保基金不予支付，也不计入医保定点医院的基本医保自费率指标；但商业健康保险可以将这些药纳入保障范围，保险公司会据此设计新产品、更新赔付规则。支持 “一站式” 结算鼓励有条件的地区探索医保、工伤保险与商保 “一站式” 结算，不用大家跑多次报销，更方便快捷。药店也能配药各地可探索让医保定点零售药店配备这些药品，同时会监测药品价格，保障大家能买到、买得起。
三、药品落地有保障
让大家 “用得上、配得到”为了让新目录里的药品尽快到大家手中，国家也明确了一系列落地要求：1. 新增药品尽快挂网、进医院各省会指导企业在 2025 年 12 月底前，完成医保新增药品的省级集中采购平台挂网，挂网价格不能高于目录确定的支付标准；医院原则上要在 2026 年 2 月底前召开药事会，调整药品配备，还能设临时采购绿色通道；谈判药品不受 “一品两规” 限制，不会因为医保总额、药占比等理由不让进医院。2. “双通道” 保障升级，买药更方便 “双通道” 就是医院和定点药店都能买到谈判药品，这次明确要及时更新 “双通道” 药品范围，和新版目录同步实施；只要谈判药品没调出医保，原则上不会移出 “双通道”。同时，“双通道” 药品的处方要通过电子处方中心流转，全程监管，防范欺诈骗保。3. 基金监测不松懈，保障安全可持续各地会定期监测目录内药品的配备、使用和基金支付情况，及时上报国家医保局，同时督促企业保障药品供应，确保大家需要时能买到，也让医保基金花得规范、安全。
结语
这次医保商保 “双目录” 同步发布，是多层次医疗保障体系的重要进步：基本医保守住 “保基本” 的底线，新增 114 种新药让常见病、重病、罕见病患者有了更多报销选择；商保创新药目录补上 “高值药” 保障短板，让高价创新药不再 “用不起”。2026 年 1 月 1 日起，新目录就正式实施了，大家可以关注当地医保部门通知，查询自己需要的药品是否纳入目录。如果有目录品种界定、报销范围等疑问，也可以及时向当地医保部门反馈。

勿劣币驱良币

医保、商保都靠个人缴费实现，而用药时医保说了算，自从医改后，平添了那些部门的人工费开支是国家出吗？

镇江医保局会想尽办法不给你报销。比如先说系统性红斑狼疮和并发症狼疮性肾炎没任何关系不给报销，原因：因为狼疮性肾炎没写全名。后来写全名给报销了。再后来又不给报销了。原因：并发症狼疮性肾炎写在第一排，系统性红斑狼疮写在第二排不给报销。后面不知道想什么方法继续不给报销，就这样，大概有好多万没报销到（以前一直没细看，都不给报销才发觉）。

[ 本帖最后由 太阳歌 于 2025-12-12 08:38 编辑 ]