根据国家、省、市关于职工医保门诊共济保障机制改革的工作部署，今年10月31日，镇江市人民政府办公室出台了《关于印发建立健全镇江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（镇政办发〔2022〕73号），（以下简称《通知》），于2023年1月1日起在全市统一实施。现就相关问题解读如下：

一、“共济”的内涵是什么？

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，大池子；二是个人账户。这次建立门诊共济保障机制主要是两个“共济”，一个“大共济”，一个“小共济”。“大共济”是指建立门诊共济保障机制，在全市职工医保参保人群范围内实行共济保障；“小共济”是指个人账户家庭范围内共济。

二、“大共济”和“小共济”分别可以发挥什么作用？

从“大共济”看，通过调整统筹基金和个人账户计费结构后，统筹基金力量得以增强，统筹基金共济范围得以扩大，可以提高职工医保的社会共济保障水平。从“小共济”看，个人账户的使用范围扩展至家庭成员，可以提高职工医保的家庭共济保障水平。

三、门诊共济改革的主要变化是什么？

此次改革主要的变化，一方面是调整个人账户划入比例。单位缴费的部分不再划入个人账户，这部分钱用来提高普通门诊的统筹待遇，包括门诊特殊病的统筹待遇。另外一方面，是扩大个人账户的使用范围。

四、门诊共济保障机制改革实施后，我省的个人账户划拨水平与其他省份相比如何？

在《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）中提出“改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。”

国内其他省份，大都规定，退休人员个人账户划入额度为基本养老金平均水平的2%。江苏省规定从2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。江苏省规定的退休人员划账标准是略高于其他省份的。

五、什么是个人账户家庭共济使用？

个人账户家庭共济使用，是指职工医保个人账户的历年结余资金，从仅限职工本人使用，拓展到可以给配偶、父母及子女等家庭成员使用。

六、此次门诊共济改革对个人账户家庭共济使用有何规定？

此次改革对个人账户使用范围进行进一步规范。将参保人员当年账户和往年账户合并为个人账户，在原镇江市个人账户使用范围的基础上，按照省文件要求，进一步拓展了使用范围，提高了个人账户家庭共济能力。

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户资金也可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等的个人缴费，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

七、个人账户不可以支付的范围有哪些？

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

八、家庭共济后是不是指个人的社保卡（或医保卡）可以给家里人用？

不是的。家庭共济后，参保人仍用自己的社保卡（或医保卡）就医或者购药，享受本人的职工医保或城乡居民医保待遇。

九、门诊共济改革后，个人账户还可以在定点零售药店进行购药吗？

可以，个人账户仍旧可以用于支付参保人在定点零售药店发生的购药费用。同时支持外配处方在定点零售药店结算和配药。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊统筹保障范围。建立处方流转平台，参保人员在定点零售药店发生的政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致。

十、《通知》对进一步完善职工医保门诊共济保障机制出台了哪些配套措施？

一是加强医保基金监督管理。运用大数据、人工智能等技术对违法违规医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。

二是优化医药服务管理和医保公共服务。通过建立健全谈判药品带量采购、“双通道”用药保障机制等措施，发挥门诊共济保障机制作用和改革系统集成作用。